Ким Ен Дин, Семенихин А. А. 

В последние годы, значительно возрос интерес к использованию регионарных методов обезболивания в хирургии, травматологии, акушерстве-гинекологии [1,2,3,4,5]. Спинальная анестезия в настоящее время имеет четкую тенденцию вытеснения из акушерско-гинекологической практике эпиуральную, что обусловлено достижениями современной фармакологии (синтезировании новых местных анестетиков, маркаина, ропивакаина, ультракаина) и использования новых регионарных технологий [3,5,8,10].

Однако использование как спинальной так и эпидуральной анестезии, нередко может сопровождается выраженными нарушениями основных систем гомеостаза женщин, особенно с тяжелой экстрагенитальной патологией. Поскольку им, как и любому другому методу анестезиологического пособия присущи недостатки; при спинальной анестезии ограниченность по времени, возможность непредсказуемого распространения спинального блока; основными недостатками использования эпидуральной анестезии- использование относительно больших доз местных анестетиков, длинный латентный период наступления хирургической стадии, необходимость пунктирования эпидурального пространства на двух уровнях при ампутации или экстерпации матки, чтобы достичь полноценной анестезии поскольку сенсорно-моторный блок должен достигать S₂ -Т₆ [5,6,9,10].

В течении последних 15 лет, в зарубежной литературе появились работы об использовании спинально-эпидуральной анестезии (СЭАн), которая довольно широко применяется в хирургической анестезиологии, об использование же ее в акушерско- гинекологической практике имеются противоречивые сведения [5,6,7,9,10].

Предпосылкой появления СЭАн, явилось улучшение качества спинальной анестезии. Впервые ее применил в 1937 году американский хирург Soresi A.L. Однако широкое внедрение ее в клиническую практику началось после сообщения в 1981 году P. Brownridge о применении комбинированной методики. Основной целью его работы, являлось совмещение положительных качеств спинальной и эпидуральной анестезии и устранение недостатков обоих методов. К положительным качествам СЭАн, многие авторы [7,10] относят быстроту и надежность спинальной анестезии с возможностью продлить действие блока при помощи эпидуральной анестезии, надежность, короткий латентный период наступления хирургической стадии, управляемость, использование минимального количества анестетика. В то же время, в случае неадекватности спинального блока может быть проведена его коррекция эпидуральной анестезией. Наличие же эпидурального катетера позволяет в случае необходимости проводить коррекцию нарушению со стороны желудочно-кишечного тракта в послеоперационном периоде и продолжать послеоперационное обезболивание. Недостатком СЭАн, является ее относительная сложность, ограниченность использования в хирургии при операции в среднем и верхнем этаже брюшной полости, у лиц с сопутствующей патологией и пожилого возраста [1,5,7,9], а также нецелесообразность ее использования при наличии анестетиков длительного действия и кратковременных оперативных вмешательствах продолжительностью 1,5-2 часов.

Таким образом, дискуссии по поводу спинально-эпидуральной анестезии ещё продолжаются. При наличии определённых достоинств метода, он не лишён и существенных недостатков.

В данной работе впервые публикуются сведения, о применении СЭАн в Республики Узбекистан и представлены материалы СЭАн в гинекологии.

Материалы и методы. СЭА проводили у 21 больной в возрасте от 41 до 69 лет при ампутации и чрезвлагалищной экстерпации матки, передняя и задняя пластика влагалища. Показанием к ее использованию служили оперативные вмешательства, ожидаемая продолжительность которых превышает действие хирургической стадии спинальной анестезии. Риск анестезии оценивался I-III степени по классификации ASA. В структуре экстрагенитальной патологии у 18(85,7%) имела место анемия различной степени тяжести, у- 11 (52,3,3%) хронический пиелонефрит в стадии ремиссии, у- 6 ожирение 2 (28,5%) степени, у- 7 (33,3%) женщин имела место гипертоническая болезнь II-III ст, у -6 (28,5%) постмиокардитический кардиосклероз, стенокардия 3 (14,2%), нарушение ритма сердца по типу желудочковой экстрасистолы 4(19,0%), в преобладающем большинстве случаев имела место полиорганная недостаточность различной степени выраженности. С целью проведения анестезиологического пособия использовали двухсегментарный метод [2].

Спинальную и эпидуральную анестезию осуществляют в разных межостистых промежутках. Премедикация за 30-40 минут до транспортировки в операционную. Внутримышечно вводили бензодиазепины (седуксен, валиум, реланиум, дормикум) в дозе (0,15-0,2 мг/кг), димедрол (0,2 мг/кг) и атропин (0,1 мг/кг). После премедикации проводили инфузию до 800 мл (8-10 мл/кг массы тела) глюкозо-солевых растворов.

Пункцию - катетеризацию эпидурального пространства осуществляли в положении сидя или на боку, на уровне Т₁₀ - Т₁₂ , катетер проводили в краниальном направлении на 4 - 5 см. После эпидурального введения "тест дозы" и отсутствия признаков спинальной анестезии, на уровне L₂ - L₃ проводили спинномозговую пункцию интратекально вводили 5% гипербарический раствора лидокаина (1,2-1,4) мг/кг с морфином (5-7 мкг/кг).

После фиксации катетера больных укладывают на спину, а операционному столу придают горизонтальное положение. После достижения необходимого для оперативного вмешательства уровня сенсорно - моторной блокады операционный стол переводили в положение Фоулера 10 - 15о. Оперативное вмешательство начинали через 5 - 6 минут после интратекального введения местного анестетика. При необходимости усиления седатации, полученной от премедикации внутривенно фракционно вводили небольшие дозы бензодиазепинов (0,07 мг/кг) или оксибутирата натрия (50 мг/кг).

С появлением первых клинических признаков ослабления сегментарного сенсорного блока (дискомфорт, возвращение тактильной чувствительности) в эпидуральное пространство вводили 10 - 15 мл 2% раствора лидокаина. В последующем, при затянувшихся операциях, дозу лидокаина повторяли через каждые 30 - 40 минут, не дожидаясь признаков неадекватности обезболивания. Однако она не должна превышать 10 мл 2% раствора лидокаина.

Следует отметить, что двухсегментарный метод имеет одно неоспоримое преимущество перед односегментарным. Зона сегментарной блокады при проведении эпидуральной анестезии всегда четко соответствует зоне оперативного вмешательства. Что не всегда получается при односегментарной методике, так как безопасный уровень субарахноидальной пункции не должен превышать L₂ - L₄ , а эпидуральное введение катетера из такого вкола не достигает нижнегрудных отделов позвоночника.

Существенным отличием эпидуральной блокады при проведении спинально - эпидуральной анестезии является гораздо меньшая, потребность местных анестетиков, необходимых для получения максимального сегментарного аналгетического эффекта. Так для этого требовалось 1/2 - 2/3 расчетной дозы местных анестетиков, от общепринятой при эпидуральной анестезии. Интересен также и тот факт, что при данном варианте регионарного обезболивания резко снижается число "постпункционных" головных болей, что можно объяснить постоянным положительным давлением в эпидуральном пространстве, препятствующим развитию синдрома ликворной гипотензии.

Об эффективности анестезии судили по общепринятым клиническим признакам, частоте сердечных сокращений (ЧСС), среднему динамическому давлению (СДД), сатурации кислородом (SаО₂), которые контролировали с помощью монитора ВРМ- 300 фирмы "Biosis". Центральную гемодинамику оценивали методом эхокардиографического исследования аппаратом "SA - 600" фирмы MEDISON (Южная Корея). Изучали сердечный индекс (СИ), среднее динамическое давление (СДД); общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС); фракцию выброса (ФВ%), скорость циркулярного сокращения волокон миокарда левого желудочка (DS%). Исследования проводили в 4 этапа: I-й этап до операции, II-й на высоте анестезии перед кожным разрезом, III-й после эпидурального введения анестетика, IV-й после окончания операции. Полученные результаты обработаны статистически с использованием критерия Стьюдента.

Результаты исследования и их обсуждение.
Через 2-6 минут после интратекального введения регистрировали все клинические признаки хирургической стадии СА (полная сегментарная сенсорно-моторная блокада). Признаков угнетения функции внешнего дыхания, а также достоверных изменений со стороны SaO₂ не регистрировали. Необходимо отметить, выраженный седативный эффект, который развивался уже через 2-3 минуты после интратекального введения лидокаина с морфином и который сохранялся до конца операции. На кожный разрез, а также наиболее травматичные этапы операции, пациентки не реагировали, каких либо жалоб не предъявляли. Обращала на себя внимание великолепная мышечная релаксация на соответствующем сегментарном уровне, ничем не уступающая таковой при использовании мышечных релаксантов.

С появлением первых клинических признаков ослабления сегментарного сенсорного блока (дискомфорт, возвращение тактильной чувствительности) в эпидуральное пространство вводили 10 - 15 мл 2% раствора лидокаина. Повторное введение местного анестетика, как правило не требовалось, поскольку оперативное вмешательство не превышало более 2-х часов.

Непосредственно после окончания операции изучаемые показатели SaO₂ оставались стабильными, достоверно не отличались от исходных дооперационных величин. Влияние комбинированной спинально- эпидуральной анестезии на показатели центральной гемодинамики показало, что при соблюдении общепринятых профилактических мер, не оказывало существенно влияния и характеризовалась стабильностью объемных показателей на всем протяжении оперативного вмешательства. Изучаемые показатели SaO₂ оставались стабильными, достоверно не отличались от исходных дооперационных величин.

Однако в 2 случаях отмечали, интраоперационную депрессию внешнего дыхания у пациенток со II-й степенью риска по ASA, возраст 56-62 года с выраженной экстрагенитальной патологией, для коррекции которой потребовалась дополнительная масочная оксигенация кислорода и ручная вентиляция в течении 5 минут. У 3-х женщин в раннем послеоперационном периоде отмечали артериальную гипотензию, для коррекции которой использовалась дополнительная внутривенная инфузия и капельное введение допмина, возраст женщин превышал 50 лет.

Продолжительность хирургической стадии составила 104,7±8,4 минуты. В послеоперационном периоде болевые ощущения практически отсутствовали в течении всего ближайшего послеоперационного периода (72 часа). Необходимо отметить высокую активность этого контингента женщин, раннюю активизацию и более быстрое восстановление моторно- эвакуаторной функции ЖКТ.

Таким образом, достоинствами метода являются: быстрое наступление анестезии, высокая надежность, хорошая миорелаксация, возможность расширения зоны анестезии и использования эпидурального катетера для послеоперационного обезболивания, низкая опасность возникновения постпункционного синдрома, невысокая стоимость процедуры. В тоже время, использование СЭАн нецелесообразно применять в тех случаях когда, оперативное вмешательство можно провести под спинальной анестезией при наличии современных анестетиков (бупивакаин, маркаин, анекаин, ультракаин и т.д), продолжительность действия которых, соответствует более 2,5 часов. А при внедрении новых методов оперативного вмешательства в гинекологии, продолжительность операции не превышает более 1,5 часов, добавление же наркотических аналгетиков, обеспечивает длительную полноценную аналгезию в течении 48 часов и более.

ВЫВОДЫ:

1. Возможность использования спинально - эпидуральной анестезии лидокаином с морфином, показана при отсутствии местных анестетиков длительного действия.
2. Применение спинально-эпидуральной анестезии лидокаином с морфином, при гинекологических операциях нецелесообразно, в связи с использованием новых технологий оперативных вмешательств. Длительность операции как правило не превышает более 1,5 часов.
3. У женщин с высокой степенью риска в гериотрии, применение данного варианта регионарного обезболивания, а также спинальной анестезии наркотическими аналгетиками, весьма проблематично. В связи с быстротой наступления хирургической стадии спинальной анестезии, а значит и меньшим временем на процесс адаптации организма к новым условиям, большой вероятностью депрессии внешнего дыхания и кровообращения, как в интра - так и в послеоперационном периоде.

Литература

1. Галлангер Э.Ю., Селезнев М.Н., Бабалян Г.В. и соавт. Комбинированная спинально-эпидуральная и эпидуральная анестезия при операциях на сосудах нижних конечностей. Анест. и реаниматол., 1999; №5.44-48.
2. Липко А.В, Носков И.Ю, Баскаков П.М. Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия как метод выбора при продолжительных оперативных вмешательствах на органах малого таза и мочеполовой системы. Материалы IX Всерос. научн. конф. "Актуальные вопросы анестезиологии и реаниматологии".СПб,1998.С-93-94.
3. Руководство по регионарной анестезии и аналгезии в акушерстве и гинекологии. (Семенихин А. А., Ким Ен Дин). Ташкент. 2002. С.102.
4. Brownridge P. Epidural and subarachnoid analgesia for obstetrical surgical anaesthesia. British Journal of Anaesthesia 1990: 225-33.
5. Glosten B., Gianas A., Chadwick H.S. et al. Practical aspects of regional anesthesia for cesarean delivery: Failure rates and anesthetic preparation times. An observational study. // Anesthesiology. - 1995. - Vol. 83. - S. 977.
6. Kapoz DJ, Bainton BG. Combined spinal epidural anaesthesia: a new hanging drop. Anaesth Analg. 1996; 82: 426-7.
7. Rawal N. Combined Spinal Epidural technique. // Highlights in Regional Anaesthesia - 1994. - ESRA. - P. 119-122.
8. Schneider M, Ettlin T, Kaufmann M. et al. Transient neurologic toxicity after hyperbaric subarachnoid anesthesia with 5% lidocaine. // Anesth. Analg. - 1993. - Vol. 76. - №5. - P. 1154-1157.
9. Stienstra R., Dahan A., Alhadi B.Z. et al. Mechanism of action of an epidural top-up in combined spinal epidural anesthesia. // Anesth. Analg. - 1996. - Vol. 83. - №2. - P.382-386.
10. Tarkkila P, Huhtala J, Tuominen M. Transient radicular irritation after spinal anaesthesia with hyperbaric 5% lignocaine. // Br. J. Anaesth. - 1995. - Vol. 74. - №3. - P. 328-329.

Информация для профессионалов здравоохранения !

Соглашение об использовании

anesth.medi.ru »» Мнения специалистов »» Использование новых регионарных технологий - спинально-эпидуральной анестезии в гинекологии