| Информация для профессионалов здравоохранения ! | Соглашение об использовании |
Физиология цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) достаточно сложна. Циркулируя в желудочках и над поверхностями головного и спинного мозга, она вступает в прямые и косвенные контакты со многими структурами. Ликвор связан с кровью непосредственно через сплетения, арахноидальную мембрану, ворсинки паутинной оболочки, через внеклеточную жидкость мозговой паренхимы и гематоэнцефалический барьер.
Согласно современным представлениям, ликвор образуется в сосудистых сплетениях, эпендиме и мозговой паренхиме. Основным путем образования ЦСЖ является ее секреция сосудистыми сплетениями желудочков головного мозга. Участие эпендимы незначительно, о чем свидетельствует ее морфологическая структура. Мозговая паренхима с ее капиллярным эндотелием образует около 10-12% ликвора. В сутки образуется около 500 мл ЦСЖ. Количество ликвора у взрослого человека составляет около 140-180 мл. Из этого количества 25-30 мл находится в системе мозговых желудочков и примерно столько же - в поясничном расширении спинномозгового канала. Обновляется ликвор 3-7 раз в сутки.
Величина продукции ликвора связана с его резорбцией, давлением в ликворной системе и рефлекторными воздействиями. Пути циркуляции ликвора обусловлены местом основной секреции жидкости и анатомией ликвороносных путей. Из боковых желудочков через межжелудочковые отверстия ЦСЖ перемещается в третий желудочек и из него через водопровод среднего мозга - в четвертый желудочек, откуда через срединное и боковые отверстия четверого желудочка - в мозжечково-продолговато-мозговую цистерну. Из последней ликвор поступает вверх к верхнебоковой поверхности мозга и вниз к конечной цистерне. Линейная скорость циркуляции ликвора составляет около 0,3-0,5 см/мин, а объемная - между 0,2-0,7 мл/мин.
Движение ЦСЖ определяется наличием небольших градиентов ортостатического давления в занимаемом ею пространстве, преходящие градиенты давления создаются пульсацией мозговых артерий и изменениями венозного давления. Часть ликвора, находящегося в поясничной области субарахноидального пространства спинного мозга, перемещается краниально и достигает базальных цистерн в течение одного часа.
Ликвор выполняет роль гидростатической защиты, являясь водяной подушкой, предохраняющей головной и спинной мозг от механических воздействий. Он уравновешивает внутреннее давление и кровенаполнение мозга, способствуя нормальному функционированию артериальной и венозной систем.
К настоящему времени накоплены экспериментальные и клинические данные, позволяющие говорить о роли ликвора в нейрогуморальной регуляции в физиологических условиях и ее нарушениях при некоторых патологических состояниях.
Обмен веществ между ликвором, межклеточной жидкостью и мозгом происходит относительно свободно. Поэтому ЦСЖ является естественной средой, содержащей органические и неорганические вещества, в том числе и обладающие физиологической активностью. Физиологически активные вещества, находящиеся в ликворе, влияют на хемореактивные (рецепторные) образования головного мозга. Это относится как к веществам, синтезирующимся в ЦНС и поступающим в ликвор из мозга, так и проникающим в ЦСЖ из крови, таким как гормоны периферических эндокринных желез. При различных патологических состояниях в ЦСЖ накапливаются токсичные вещества, оказывающие негативное воздействие на мозговую ткань.
Накопление в ЦСЖ патологических субстратов: излившейся крови, поврежденной мозговой ткани, бактериальных клеток и продуктов их распада и жизнедеятельности утяжеляет состояние пациентов, ухудшает течение заболевания и углубляет гемоциркуляторные нарушения, гипоксию и ишемию центральной нервной системы.
Для удаления этих веществ использовались и используются разнообразные методы выведения и замещения патологически измененного ликвора. Из методов физико-химического воздействия на ликвор в современной практике используются: фильтрация, сорбция, ультрафиолетовое и лазерное облучение. Стоит отметить, что наиболее активно технологии ликворокоррекции разрабатываются лишь последние 10-15 лет.
Экстракорпоральная коррекция ликвора, заключающаяся в сорбции и фильтрации патологических биологически активных соединений из цереброспинальной жидкости человека находит все большее применение в лечении заболеваний нервной системы. Детоксикация ликвора позволяет прервать или блокировать патологический процесс и активизировать собственные механизмы функционирования центральной нервной системы.
Возможно применение следующих перфузионных контуров:
Катетеризация боковых желудочков головного мозга для проведения перфузии выполняется при внутрижелудочковых кровоизлияниях или развитии острого вентрикулита. Необходимо отметить, что проведение ликвороперфузии у пациентов с повреждением черепа и сопутствующей ликвореей крайне сложно, так как чаще всего сопровождается грубой ликворной гипотензией, а порой и полным отсутствием ликвора во внежелудочковом субарахноидальном пространстве.
Обычно используется люмбо-люмбальный контур. Оптимальной скоростью ликвороперфузии является 1 мл/мин, которая в различных клинических ситуациях и в зависимости от анатомо-физиологических особенностей может варьировать от 0,5 до 3,0 мл/мин.
Выраженный отек головного мозга с угрозой дислокации и вклинения ранее считался противопоказанием для выполнения ликвороперфузии. Опыт показывает, что даже в данных условиях возможно проведение детоксикации ликвора при использовании люмбо-люмбальной перфузии. Вышеупомянутый контур, по которому выполнение экстракорпоральной детоксикации ликвора с рекомендуемой скоростью не вызывает значимых ликвородинамических нарушений, выгодно отличается и от маятникового способа детоксикации и позволяет не только удалить токсичные вещества, но и уменьшить внутричерепную гипертензию и отек мозговой ткани. Последнее обстоятельство вероятнее всего объясняется усилением резорбции цереброспинальной жидкости и возникающим вслед за этим сбросом интерстициальной жидкости в субарахноидальное пространство.
При проведении ликворосорбции обязательным является осуществление мониторинга основных параметров систем жизнеобеспечения: артериального давления, частоты сердечных сокращений, ритма и частоты дыхания, ликворного давления.
Неудачная пункция и катетеризация желудочков и цистерн ликворных путей может быть обусловлена нарушением топографо-анатомических соотношений вследствие смещения образований головного мозга (дислокация желудочков вследствие компрессии, смещение миндаликов в большое затылочное отверстие). В связи с этим желательно предварительное исследование состояния образований головного мозга с применением компьютерной и магниторезонансной томографии, рентгенографии черепа и шейного отдела позвоночника.
Для выполнения рециркуляционной ликвороперфузии требуются насосы, позволяющие обеспечить скорость ликворотока до 1 мл/мин. При возможности создания непрерывного ликворотока реально увеличение скорости ликвороперфузии до 2-3 мл/минуту. Данное увеличение скорости порой бывает невозможно из-за тромбирования катетеров сгустками фибрина, поврежденной мозговой тканью, при повышенной вязкости ликвора.
Внутренний диаметр магистралей не должен превышать 2-3 мм. Это позволяет уменьшить объем заполнения всей системы для перфузии. Возможно включение более толстого, но мягкого пансегмента, вставляемого в прижимное устройство насоса. В качестве магистралей используются одноразовые системы для инфузии растворов, имеющей фильтр. Применение фильтра, особенно при проведении изолированной ликворосорбции, позволяет задерживать наиболее крупные сгустки фибрина и фрагменты мозгового вещества.
Все манипуляции по дренированию ликворосодержащих пространств и сборке аппаратуры для экстракорпоральной детоксикации ЦСЖ должны выполняться в стерильных условиях, отвечающих требованиям операционной.
Следует остановиться на используемых для ликворосорбции сорбентах. При проведении этих операций нет необходимости учитывать повреждающее воздействие сорбента на форменные элементы. В связи с этим, возможно использование углей наиболее агрессивных к клеткам, с учетом того, что применяемые волокнистые сорбенты более активны, чем корпускулярные, но проблема заключается в высокой пыльности данной группы сорбционных материалов. Следовательно, при осуществлении ликворокоррегирующих вмешательств дополнительно должны устанавливаться фильтры, не пропускающие угольную пыль.
Для выполнения ликворосорбции могут быть использованы одноразовые колонки КП-УВГ-05 (Санкт-Петербург), ПСВД, ГСГД (Киев)или колонки с щелевидными насадками типа Barakat, приготовленные непосредственно перед выполнением операции. У взрослых больных объем сорбционной колонки и соответственно количество сорбента не должно превышать 100см3. Перед использованием контур с сорбционной колонкой должен быть промыт “на слив” 1200-1600 мл стерильного физиологического раствора или раствора Рингер-Локка. Операции по детоксикации цереброспинальной жидкости проводятся по 2-3 часа через 1-2 суток. Для пункции субарахноидального пространства используются иглы размером 20-21G. Данный размер позволяет обеспечить адекватный ликворозабор в экстракорпоральный контур и не вызывает клинически значимого подтекания ликвора через постпункционное отверстие.
Стремление к более активному внедрению в клинику операций ликворокоррекции привело к унифицированию методики и упрощению технологии выполнения. В настоящее время практически во всех случаях ликвороперфузия проводится по люмбо-люмбальному контуру. Предлагаемые выше контуры перфузии с катетеризацией внутричерепных ликворных пространств применяются лишь у пациентов с нейрохирургической патологией или новорождённых детей. Использование маятникового (одноигольного) метода может вызвать ликворную дистензию. Ликворные фильтры для работы в одноигольном режиме выпускаются фирмой “Pall”.
Возникающие в процессе выполнения вмешательств осложнения можно разделить на развившиеся в результате манипуляций по постановке иглы или катетера и обусловленные проведением самой операции.
При пункции и катетеризации любых ликворосодержащих пространств возможно попадание иглы в венозное сплетение с развитием вследствие этого кровотечения из поврежденного сосуда. В данной ситуации наиболее целесообразной является повторная пункции ликворных путей. Стойкого кровотечения в этих случаях обычно не наблюдается, а излившаяся кровь удаляется в процессе сорбции и фильтрации.
Основным осложнением является менингеальный синдром обусловленного раздражением мозговых оболочек и последующей ликворной гипотензией. Ликворная гипотензия, развивающаяся после сорбции, обусловлена не только подтеканием ликвора из постпункционных отверстий, но и увеличением ликворной резорбции. Основой профилактики постпункционного синдрома после стандартной люмбальной пункции большинством авторов рассматривается выбор игл имеющих минимальный диаметр. Но при выполнении ликвороперфузии необходимо учитывать еще одну, к тому же очень важную позицию - возможность создания адекватного ликворотока. Необходимый ликвороток обеспечивается иглами имеющими диаметр не менее 18-21G.. Таким образом, приходится прибегать к другим мероприятиям направленным на лечение и профилактику гипотензии. В первую очередь это до и интраоперационная инфузия в объёме 20-30 мл/кг. Такой же объём инфузии назначается и в течение 3-5 суток после операции. К профилактике ликворной гипотензии относится и возврат перфузата из системы в субарахноидальное пространство до уровня нормального ликворного давления в конце операции. Возврат перфузата должен осуществляться только самотёком, без дополнительного принудительного нагнетания жидкости.
Кроме вышеописанной инфузионной терапии при возникновении цефалгического синдрома необходимо введение анальгина и кофеина.
Причиной развития менингиального синдрома может послужить и “закисление” раствора в уже собранной системе. Это происходит при длительном, более 12 часов, хранении готовой к использованию сорбционной системы. Следовательно, длительное хранение готовой системы недопустимо.
В течение 3-5 суток должен обеспечиваться контроль за температурой тела. Явления менингизма с температурной реакцией могут сохраняться в течение 2-7 дней после выполнения процедуры. В ближайшем послеоперационном периоде в 1-2% случаев отмечается тошнота и рвота, легко купируемые инфузионной терапией и введением противорвотных препаратов.
Использование антибактериальных средств для подготовки системы для ликвороперфузии, особенно способных оказать токсическое воздействие на мозговую ткань оправдано лишь в случаях проведения ликворосорбции при воспалительных заболеваниях нервной системы. В других случаях добавление дополнительных средств нежелательно. Если в этом имелась настоятельная необходимость, то в последующем целесообразно проводить тщательную отмывку сорбционной системы стерильными растворами.
Для профилактики возможных воспалительных осложнений желательно превентивное введение антибиотиков за 2-3 часа до процедуры. Выбор антибиотика осуществляется с учётом индивидуальной переносимости и проницаемости через гематоэнцефалический барьер. Так же антибиотики назначаются в послеоперационный период на срок от 3 до 7 дней.
При возникновении проблем с забором ликвора необходимо поменять направление ликворотока. Нельзя проводить сорбцию при низком ликворном давлении, а также прекращать её, с последующим возобновлением.
В обязательном порядке все больные, которым планируется выполнение ликворосорбции, должны обследоваться по общеклиническому стандарту, предложенному в методическом письме для врачей “Подготовка и проведение эфферентных методов лечения” (1996).
Противопоказаниями для выполнения операций служат:
В настоящее время определены основные показания к выполнению ликворосорбции:
Подготовка и проведение ликворосорбции должно осуществляться только в условиях операционной, подготовленным для проведения эфферентных методов специалистом анестезиологом-реаниматологом. Критерием эффективности является динамика показателей цереброспинальной жидкости (в зависимости от вида патологического процесса), неврологического и соматического статуса пациентов.
ЛИТЕРАТУРА
| Информация для профессионалов здравоохранения ! | Соглашение об использовании |