| Информация для профессионалов здравоохранения ! | Соглашение об использовании |
БАЧЕВ И.И., ПАНОВ С.А.
МУ "Центр по проблемам семьи", директор - С.В.Золотухина
г. Нижневартовск
"Вестник Ивановской медицинской академии" Т.6, №3-4, 2001
Особенностью анестезиологического пособия при малых гинекологических операциях является выбор оптимального анестетика, который обеспечивает достаточную глубину анестезии, не имеет вредных побочных эффектов и не влияет на восстановление психомоторной активности пациента после операции.
В последние десятилетия кетамин довольно широко используется в практической анестезиологии благодаря малой токсичности, симпатомиметической направленности действия на гемодинамику, слабому воздействию на внешнее дыхание (В.А.Гологорский и др., 1975; А.Л.Костюченко, П.К.Дьяченко, 1998). Однако, наличие выраженных психотических нарушений во время и после анестезии продлевает время постнаркозной депрессии. Данное обстоятельство при непродолжительных операциях в амбулаторной практике и стационарах "одного дня" ставит перед анестезиологом задачу выбора альтернативного препарата для внутривенной анестезии (А.И.Левшанков, Ю.С.Полушин, 1996).
Целью настоящего исследования явилось проведение сравнительной характеристики течения анестезий с использованием кетамина и бриетала (метогекситала натрия) Эли лили, Германия, для определения приоритета в использовании того или иного препарата у больных при "малых" гинекологических операциях (искусственное прерывание беременности, диатермоэлектроэксцизии, диагностические выскабливания полости матки и др.).
Нами проведен анализ анестезиологических карт 2032 женщин в возрасте от 17 до 52 лет (в среднем 34±4 года), получивших специализированную помощь в стационаре МУ "Центр по проблемам семьи" г. Нижневартовска за период с 1996 по 2000гг. Все пациенты разделены на две группы. В первую группу вошли 795 женщин, оперированных под комбинированным кетаминовым наркозом. Из них было 723 оперированных по поводу искусственного прерывания беременности, у 35 проведена диатермоэлектроэксцизия, 37 женщинам выполнено диагностическое выскабливание полости матки. Вторую группу составили 1257 женщин, получивших анестезиологическое пособие с использованием бриетала. Среди них 1110 произведено искусственное прерывание беременности; 107 - диатермоэлектроэксцизии; у 40 - диагностическое выскабливание полости матки.
Анестезиологическое обеспечение всех проведенных оперативных вмешательств осуществляли авторы данной статьи.
Проведение комбинированного наркоза обеспечивалось внутривенным введением кетамина в дозе 1 - 2 мг/кг МТ пациентки в сочетании с 0,5 - 1 мг атропина гидрохлорида и 5 мг седуксена (реланиума, диазепама).
Анестезия с использованием бриетала проводилась с учетом противопоказаний, предусмотренных инструкцией фирмы изготовителя, и включала поочередное внутривенное введение атропина гидрохлорида в дозе - 0,5 мг, реланиума (седуксена, диазепама) - 5мг, бриетала 80-150 мг в виде 1% рас-твора (с интервалом 10 сек. После введения реланиума). Бриетал вводился со скоростью 100 мг/30 сек. В процессе работы мы убедились, что приведенные выше комбинации препаратов в группах как с кетамином, так и с бриеталом способствовали более спокойной индукции в наркоз, требовали меньшего расхода анестетика, уменьшали изменения пульса, артериального давления и галлюцинаторного эффекта (кетамина). Повторные введения обозначенных препаратов осуществлялись по мере необходимости, в соответствии с выра-женностью наркотического и анальгетического эффектов.
При анализе анестезиологических карт установлено, что при применении кетамина (с учетом индивидуальной чувствительности его общая доза составляла от 75 до 120 мг) сон наступал быстро, в среднем через 30 сек. с начала введения препарата. Адекватное обезболивание удавалось поддерживать в течение 6 - 12 минут. Время пробуждения соответствовало в среднем 35 -40 минутам, возможность речевого контакта и полноценного координационного поведения наступало в течение 1,5 часов, а полное восстановление сознания происходило не ранее двух часов от начала анестезии (таблица 1).
При использовании бриетала время выключения сознания и длительность хирургической стадии наркоза существенно не отличаются от таковых при анестезии кетамином (37 ± 5 минут и 35 ± 5 минут, соответственно). Время восстановления психомоторного статуса и адекватного речевого контакта находилось в пределах от 15 до 30 минут с момента начала анестезии. Данный вид обезболивания легко переносится больными вследствие выраженной ретроградной амнезии, отсутствия побочных психоэмоциональных и кумулятивных эффектов.
Таблица 1.
Оценка кетаминового и бриеталового наркозов
при "малых" гинекологических операциях
| Анестетик | Показатели (М ± m) | ||||||
| Время выключения сознания (сек.) | Длительность хирургической стадии (мин.) | Время восстановления сознания (мин.) | Время выполнения пальценосовой пробы (мин.) | Речь расплывчатая (мин.) | Время восстановления адекватного речевого контакта (мин.) | Начало спонтанного разговора (мин.) | |
| Кетамин 75-120 мг. | 35±5 | 9±3 | 38±7 | 66±12 | 76±15 | 78±15 | 150±20 |
| Бриетал 80-150 мг. | 37±5 | 7±2 | 15±5 | 30±5 | 15±5 | 30±5 | 15±5 |
Комбинированный кетаминовый наркоз имеет ряд особенностей, связанных с побочными эффектами препарата (таблица 2). К их числу относится существенное повышение артериального давления и появление тахикардии (по нашим данным у 99,34% оперированных), что приходится учитывать у лиц с гипертонической болезнью. У 71 пациента (8,93%) отмечено повышение двигательной активности, в связи с этим 20 из них потребовало перевод на другой вид обезболивания. Мы объясняем это индивидуальными особен-ностями реакции на препарат. Угнетение дыхания с необходимой последующей кратковременной вспомогательной искусственной вентиляцией легких (ВИВЛ), связанное с углублением наркоза или переходом на другой вид анестезии возникло у 20 оперированных. Наличие частичного ларинго- и бронхоспазма (0,36% наблюдений) удавалось быстро ликвидировать внутривенным введением атропина гидрохлорида - 0,5 мг, 120 - 240 мг эуфиллина.
Таблица 2.
Особенности побочных реакций и осложнений
при анестезии кетамином и бриеталом
| Осложнения и побочные реакции анестезии на жизненно важные функции организма | Вид анестезии | |||
| Кетамин | Бриетал | |||
| Абс. ч. | % | Абс. ч. | % | |
| Угнетение дыхания, требовавшее ВИВЛ | 33 | 4,15 | 104 | 8,27 |
| Кратковременное нарушение ритма дыхания | 75 | 9,43 | 265 | 21,08 |
| Бронхоспазм | 1 | 0,12 | 1 | 0,07 |
| Ларингоспазм | 2 | 0,24 | 4 | 0,32 |
| Повышение артериального давления (>10 мм Hg) | 790 | 99,34 | 103 | 8,2 |
| Снижение артериального давления (<10 мм Hg) | - | - | 145 | 11,54 |
| Тахикардия (увеличение ЧСС ? 20 уд./мин.) | 795 | 100 | 234 | 29,41 |
| Судорожные подергивания мышц | 15 | 1,88 | 132 | 10,50 |
| Повышение двигательной активности | 71 | 8,93 | - | - |
| Рвота в период выхода из наркоза | 103 | 12,95 | 44 | 3,50 |
| Икота | - | - | 232 | 18,46 |
| Психомоторное возбуждение при пробуждении | 112 | 15,34 | - | - |
| Частичная или полная амнезия | 795 | 100 | 1257 | 100 |
Некоторыми особенностями отмечена и стадия выхода из наркоза кетамином. Частота психомоторного возбуждения в сочетании с оптическими галлюцинациями в этот период довольна значительна - 15,34% наблюдений. Так же часто (12,95%) наблюдалась рвота. Существенную роль в развитии данного осложнения играло наличие раннего токсикоза беременной.
Характерные побочные реакции и осложнения при анестезии бриеталом (икота, судорожные подергивания мышц, и, в связи с этим, кратковременные нарушения ритма дыхания или его угнетение) указанные в таблице 2, преимущественно связаны были с быстрым введением препарата. Нами выработана оптимальная скорость введения бриетала - 100 мг/30 сек, позволяющая значительно снизить риск возникновения этих реакций и осложнений, хотя полностью исключить их развитие все-таки не представлялось возможным. Икота наблюдалась у 232 пациенток (18,46%). При появлении икоты мы придерживались выжидательной тактики, но если она не прекращалась в течение 1,5 - 3 минут, купировали ее внутривенным введением церукала (10 мг) во избежание возможного нарушения вентиляционной функции легких. Частичный ларинго- и бронхоспазм (0,39% наблюдений) ликвидировали как и при кетаминовом наркозе внутривенным введением атропина гидрохлорида - 0,5 мг и 120 - 240 мг эуфиллина.
Изменения артериального давления при наркозе бриеталом встречаются с одинаковой частотой: как в сторону повышения (8,2%), так и снижения (11,54%). Тахикардия отмечена у 234 пациенток (29,41%) что, возможно, в большей степени объясняется введением атропина. При применении бриетала практически отсутствует двигательная активность в течение всего наркоза. Рвота в период выхода из наркоза возникала в 3,5% наблюдений как правило, на фоне адекватного сознания и хорошего мышечного тонуса.
Заключение.
В результате проведенного анализа установлено, что применение бриетала при "малых" гинекологических оперативных вмешательствах имеет ряд существенных, предпочтительных отличий по сравнению с кетаминовым наркозом, главными из которых являются: отсутствие двигательной активности в ходе анестезии, выраженных отрицательных влияний на центральную гемодинамику; быстрая психоэмоциональная реабилитация в постнаркозном периоде; наркоз хорошо оценивается пациентами, способными к самообслуживанию уже к концу первого часа после оперативного вмешательства.
Выводы.
1. Применение бриетала (метогекситала натрия), быстродействующего барбитурового анестетика ультракороткого действия сопровождается достаточной силой наркотического воздействия и вдвое меньшей продолжительностью действия по сравнению с кетамином. Не вызывает психотических нарушений во время и после анестезии.
2. Внутривенный наркоз с использованием бриетала показан при малых гинекологических вмешательствах как метод выбора.
Использованная литература.
1. Гологорский В.А., Вишневская Д.Н., Соколов Н.Л. Влияние неингаляционных анестетиков (барбитураты, кетамин) на механику дыхания вводного наркоза // Грудн. Хирургия, 1975. №6. С. 75 - 79.
2. Костюченко А.Л., Дьяченко П.К. Внутривенный наркоз и антинаркотики. СПб.:"Деан", 1998.-240 с.
3. Левшанков А.И., Плушин Ю.С. Применение дипривана для анестезиоло-гического обеспечения гинекологических операций в хирургии "одного дня" // Диприван 2 - приложение к журналу "Вестн. Интенсивн. Терапии". 1996. С. 6 - 8.
| Информация для профессионалов здравоохранения ! | Соглашение об использовании |